湖南中医药大学动物实验福利伦理审查申请表

一、申请者基本情况

项目名称

任务来源

资助类别

£1.纵向 □2.横向

资助等级

□1.国家级      □2.省部级    □3.厅局级     □4.其他

实验种类

□1.医学研究     □2.药物疫苗类    □3.生物类

□4.农业研究     □5.健康食品      □6.其他

申请单位

项目负责人

电话:

E-mail:

联系人

电话:

E-mail:

申请目的

□初次申请     □延长    □修改原申请（原批准号：         ）

合作单位

合作者

二、实验动物从业人员设施准入资格

序号

实验动物从业人员

设施准入资格证号码

三、所需实验动物

品种/品系

级别

性别

体重/年龄

数量

来源

□1.实验动物中心统一采购：     

□2.国内其他正规饲养繁殖单位：

□3.国外引进：

质量合格证

£1.有    

□2.无

饲养场地

□实验动物中心     □自己实验室（提供许可编号） 

£其他（提供许可编号）        

四、研究的目的及意义

以非专业语言简述本研究的目的、及对人类、动物或科学的贡献

五、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性，包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。

1.使用动物的理由

□A.一些生物学过程和机理不能在体外研究

□B.已进行体外实验，现需进行体内实验

□C.体外实验需要动物组织

□D.其他请具体说明：

2.使用某品种动物的理由

□A.该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究

□B.该品种是本实验公认的理想动物模型

□C.利用该品种已获得大量的相关数据，本研究进一步扩展该品种相关数据

□D.从其他品种动物扩展相关数据到该品种

□E.其他请具体说明：

3.请说明使用动物数量的充分理由：

六、描述动物实验的设计

1. 实验动物相关信息和饲养条件

2. 动物分组、每组的数量，造模方法及给药方案

2.1 具体说明所选物质的给药方案

2.2 动物标识

□染色         □耳标       □插笼卡      □其它（请说明）

3. 处死动物方式

4. 检测指标

4.1 标本采集方案

5.仁慈终点实验的时间及相关操作(详细叙述操作内容及流程)

6.说明动物保定的必要性，动物保定的方法，包括设备和药物。

7．描述手术过程，使审查者知道本实验将做什么，怎样做。

A. 术前准备

B. 手术过程的描述

C. 手术后的护理保障

8.实验动物操作是否在同一动物上进行多个操作

□否

□是，具体说明：

9．导致疼痛的分类

□A.无疼痛

□B.一般性疼痛

□C.轻微疼痛

□D.有疼痛，但能够解除

□E.不能缓解的疼痛

10．麻醉、镇痛

11．人道主义结束动物生命

 A.安乐死

□ 1.迅速断头 

□ 2.头颈部迅速脱臼 （小鼠，大鼠＜200g）

□ 3.在全身麻醉再采血或放血（适合大小鼠、兔、豚鼠及大动物等 ）

□ 4.过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等）   

□ 5.腹腔注射安乐死药剂

□ 6.静脉注射安乐死药剂

□ 7.二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体

□ 8.其它 ，请具体说明

  B.剩余动物的最终处理

        □1.对动物实施安乐死

□2.返回生产/育种单位

□3.作其它研究

□4.动物饲养在动物中心，直到其自然死亡

□5.其它，具体说明：

  C.动物尸体、组织、或体液的最终处理

        □1.制作标本

□2.袋装后冷冻，由学校实验动物中心作无公害化处理

□3.其它 ，具体说明

七、动物实验风险评估

1.本实验是否为感染性实验

□  是

□ 否

2.本实验中病原微生物或样本是否灭活（有则选择，无则不需选择）

□  是

□ 否

3. 本实验是否为放射性实验

□  是

□ 否

4.有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）

                          是      否              使用物品的名称

A 放射性同位素          □      □                                     

B 生物物品              □      □                                     

C 有毒化学品、药品      □      □                                      

D 重组 DNA           　 □      □                                       

E 其它                  □      □                                      

八、承诺

   项目负责人承诺书

我承诺该申请使用表的内容准确无误。

我同意遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》、湖南省人民政府发布的《湖南省实施〈实验动物管理条例〉办法》。

我承诺包括我自己在内的该申请使用表中提及的与实验动物有接触的人员，已经参加了湖南中医药大学实验动物中心要求的相关培训，掌握了申请使用表中涉及的动物实验方法，都有能力完成动物实验，并且深知使用这些活体动物及动物组织所存在的风险。

我清楚作为该项目的负责人，有责任承诺本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利伦理，并严格遵守湖南中医药大学实验动物中心的相关规章制度。

项目负责人签（章）：            动物实验负责人签（章）：

日期：       年      月      日

九、实验动物设施意见

设施负责人签（章）：    

日期：       年      月      日

十、伦理委员会审核意见：

                                         委员会签（章）：

                                         日期：       年      月      日